El registro más antiguo de un ser humano infectado con viruela es de 3000 años atrás. Una enfermedad que nos acompañó por miles de años y que se estima cobró la vida de más de 300 millones de personas tan solo durante el siglo XX. En el Nuevo Mundo, tuvo consecuencias devastadoras, por ejemplo, en México se cree que la viruela fue el factor más importante para que la población cayera de 25 millones de habitantes en 1518 a 1.6 millones en 1620.
Por Tania Rivera Hernández y María Guadalupe García Valerian [i]
Actualmente, son contados los médicos que pudieron atestiguar los efectos de este padecimiento. Algunos de ellos relatan que era posible oler la viruela: la gran cantidad de lesiones con pus y sangre en un enfermo emitían un olor penetrante e inconfundible. Los pacientes solían sufrir su enfermedad totalmente aislados, muchas veces en penumbra; morían solos, y aquellos que se recuperaban podían quedar ciegos y llevaban un estigma de por vida en forma de las cicatrices características de la enfermedad. Estos son relatos que ya no circulan en el imaginario colectivo porque se trata de una enfermedad que ya no existe. Desapareció gracias al descubrimiento de una vacuna y su aplicación estratégica hasta en los rincones más remotos del planeta.
Pero la historia del control y la erradicación de la viruela comenzó desde antes del descubrimiento de la vacuna. En varias culturas antiguas se llevaba a cabo la práctica de la variolización, en la que médicos y sabios curanderos tomaban muestras de la pus de las pústulas, o costras molidas de pacientes infectados de viruela, y las introducían en personas sanas, ya sea a través de la nariz o de la piel, con la esperanza de que la infección resultante fuera menos severa que la enfermedad natural. Dicho método, a pesar de ser efectivo para prevenir brotes devastadores en la población, no era del todo seguro y alrededor del 2% de los individuos terminaban muriendo a causa del procedimiento.
Ya entrados en el siglo XVIII, Edward Jenner, un médico inglés, suspicazmente observó que las mujeres que se dedicaban a ordeñar vacas, en ocasiones contraían lesiones similares a las producidas por la viruela, pero mucho más leves y en menor cantidad; estas lesiones eran producto de la infección por viruela bovina. Ellas se contagiaban de este mal gracias al contacto cercano y constante que tenían con las vacas, y el haber adquirido viruela bovina parecía hacerlas resistentes a contagiarse de la muy temida viruela humana. Jenner, tenía una hipótesis y decidió probarla con la ayuda de Sarah Nelmes, una ordeñadora, y James Phipps, un niño de 8 años quien nunca había padecido viruela. En mayo de 1796 Jenner realizó dos pequeñas cortadas en el brazo de James, tomó fluido de una de las lesiones de Sarah causadas por la viruela bovina e introdujo el fluido dentro de las heridas de James. El niño mostró algunos síntomas de malestar días posteriores a la inoculación, sin embargo logró recuperarse sin mayor problema.
Seis semanas después, con la finalidad de probar su teoría, Jenner infectó a James deliberadamente con el virus de la viruela humana, los días pasaron, y ningún síntoma de la enfermedad se manifestó. Jenner, queriendo estar más que seguro de su observación, repitió la infección con viruela humana más de veinte veces en James, y el resultado fue el mismo, James era inmune a la viruela. Jenner había logrado comprobar que lo que él más tarde denominó como vacunación con el virus de la viruela bovina, podía prevenir de manera segura y eficaz la viruela y sus devastadoras consecuencias.
Poco a poco, la vacuna desarrollada por Jenner fue llegando a cada vez más lugares del planeta, en ocasiones usando métodos poco convencionales. A principios del siglo XIX, una misión humanitaria se preparaba para desafiar el Atlántico y viajar de Europa hacia el Nuevo Mundo. Liderada por Francisco Xavier de Balmis, la expedición tenía un objetivo audaz y noble: llevar la recién descubierta vacuna contra la viruela de Edward Jenner a través de vastas tierras y mares desconocidos. Sin embargo, en ese entonces no existían refrigeradores para poder transportar la vacuna en condiciones óptimas por el tiempo que duraría la travesía y prevenir que perdiera sus propiedades activas.
Balmis diseñó un plan para poder transportar la vacuna en lo que denominó transporte humano en vivo. El plan consistió en llevar a bordo a 22 niños huérfanos quienes serían inmunizados de manera secuencial y escalonada, para así poder transportar la vacuna a través del océano. Un niño era inmunizado, y pasados de 9 a 10 días se usaba fluido de la pústula generada, en el lugar de la vacunación, para entonces inmunizar a otro niño, y así sucesivamente la vacuna se traspasaba de un niño a otro al mismo tiempo de que hacía el viaje transatlántico.
El trayecto comenzó en España el 30 de noviembre de 1803, sobre una pequeña carabela llamada María Pita, la vacuna arribó a las islas Canarias, Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú, Nueva España (ahora México), las Filipinas y China. Finalmente, después de tres años épicos, Balmis regresó a España. Su expedición no solo salvó vidas y estableció la vacunación en nuevos continentes, sino que también sentó las bases para futuras campañas de vacunación en todo el mundo.
Un siglo después, en los años 60, aunque la viruela ya prácticamente había desaparecido de varias regiones del mundo gracias a la vacunación, en 33 países su transmisión seguía activa. En dichos países, implementar campañas de vacunación representaba un reto grande debido a conflictos civiles, infraestructura de salud pública precaria e incluso falta de voluntad política. Sin embargo, en la mente de muchos científicos y epidemiólogos de la época ya circulaba la idea de poder erradicar la enfermedad. Por otro lado, había un sector opositor que creía que la erradicación era simplemente imposible, esta firme creencia estaba basada en esfuerzos anteriores que resultaron infructuosos para erradicar enfermedades como la malaria o la fiebre amarilla.
Pero, no todas las enfermedades son iguales, y en el caso de malaria y la fiebre amarilla existen otros eslabones claves en la transmisión, como los mosquitos y algunos primates, esto fue determinante para que los esfuerzos de erradicación fracasaran. El caso de la viruela era diferente, el ser humano era la única especie que podía ser infectada por el virus, éste no tenía la habilidad de esconderse en otros seres vivos, por lo que la estrategia podía concentrarse en eliminar la transmisión de humano a humano.
Finalmente en marzo de 1966, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el programa para la erradicación de la viruela. Se trataría de un esfuerzo global, en el que epidemiólogos y científicos de la Organización Mundial de la Salud y de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, unirían esfuerzos con equipos locales de los países en los que la transmisión del virus seguía activa. La estrategia era simple y clara, vacunación masiva hasta poder detener los contagios. Sin embargo ya en campo, esta estrategia era poco realista, especialmente en el contexto de los países en los que se concentraron los esfuerzos de erradicación.
En diciembre de 1966, William Foege, un epidemiólogo quien en ese entonces trabajaba en la campaña de erradicación en Enugu en el este de Nigeria, fue contactado por un misionero que se encontraba en Ovirpua, un pueblo a 150 km de distancia de Enugu. Se había detectado un brote de viruela en Ovirpua y solicitaban la ayuda del equipo para poder prevenir que el brote se extendiera. Foege y miembros del equipo basado en Enugu asistieron al llamado de ayuda, y al llegar a Ovirpua pudieron confirmar que, en efecto, había cuatro casos de viruela en el pueblo.
Inmediatamente el equipo vacunó a todos los familiares inmediatos y a aquellas personas que habían tenido contacto cercano con los enfermos en días anteriores. Esa noche, el equipo de Enugu se reunió con la red de misioneros que trabajaba en el área, para explicarles que este brote podría ya estar presente en otros pueblos cercanos y que se enfrentaban a una situación potencialmente desastrosa para la región. La estrategia más obvia para poder minimizar los daños, era rápidamente realizar vacunaciones masivas dentro de cierto radio alrededor de Ovirpua. Sin embargo, no contaban con vacunas suficientes para cubrir a toda la población. El tiempo seguía corriendo y no recibirían dosis adicionales a tiempo para su aplicación oportuna, por lo que era necesario idear una estrategia diferente que permitiera usar las dosis con las que contaban de la manera más eficiente.
Se decidió no tratar de vacunar al mayor número de personas posibles dentro de cierta distancia del origen del brote, sino activamente buscar, identificar y proteger a las personas más cercanas que fueran susceptibles a ser contagiadas. Para ejecutar el plan, se aprovechó el contexto social de los pueblos de la región, en los que había una red de misioneros quienes, ante la ausencia de teléfonos, se comunicaban todas las noches por radio para informar de eventos relevantes, necesidades emergentes y otros aspectos de la vida cotidiana de los pueblos. Esa noche, el equipo se comunicó por radio con misioneros basados a aproximadamente 50 km a la redonda para exponer la situación. En respuesta, los misioneros enviaron corredores a cada pueblo cercano para preguntar sobre la existencia de personas con síntomas de viruela.
Al día siguiente, el equipo recibió la información recabada por los corredores, se habían encontrado casos de viruela en cuatro poblados. Resolvieron realizar la vacunación de las cuatro comunidades identificadas, donde muy seguramente ya había personas infectadas sin saberlo. Dichas personas al momento de comenzar a presentar síntomas, estarían rodeadas por personas ahora ya vacunadas, y así podría detenerse la cadena de transmisión. Posteriormente, el equipo de epidemiólogos hizo buen uso del conocimiento de los misioneros acerca de los patrones de movimiento de las comunidades para poder predecir qué otros pueblos podrían estar en riesgo y usar las pocas dosis de vacuna que quedaban en dichos lugares.
Se vacunaron tres pueblos más, sin saber que en dos de ellos ya había personas contagiadas que aún no tenían síntomas. Días después, cuando estas personas comenzaron a presentar el salpullido característico de la viruela, se encontraron rodeadas de una población vacunada e inmune. El virus no pudo seguir propagándose y el brote se contuvo exitosamente. Esta experiencia marcó el inicio de un cambio gradual en la estrategia de erradicación global: de la vacunación masiva a una estrategia de vigilancia y contención.
Con esta nueva estrategia fueron avanzando los esfuerzos de erradicación en el mundo. Uno de los retos más grandes se encontraba en la región del sudeste Asiático, en particular en la India, un país con una densidad poblacional extremadamente alta y en donde estimaciones indicaban que sucedían el 65% de casos de viruela a nivel mundial. En la India, como en otros países, se organizaron equipos colaborativos con epidemiólogos extranjeros y locales para realizar búsquedas activas de brotes en los diferentes estados de ese país.
El plan consistiría en desplegar múltiples equipos para buscar activamente casos de viruela en áreas específicas durante seis días consecutivos. Una vez detectado un caso de viruela, se desplegarían equipos de contención encargados de inmunizar a los habitantes del hogar afectado y a los residentes de las 20 a 30 casas más cercanas. Durante las dos semanas posteriores a la búsqueda se analizarían los datos para optimizar la siguiente búsqueda, planeada para dos a tres semanas después. En octubre de 1973, dio comienzo la primera campaña de búsqueda con miles de equipos desplegados. Lo que encontraron rebasó de manera exorbitante lo esperado. Se habían detectado 10,000 casos de viruela en tan solo dos estados de la India, casi 20 veces más casos que los esperados basados en los datos reportados anteriormente.
Fotógrafo: James Sterba
Conforme el programa fue avanzando, las técnicas de detección se fueron refinando y el número de casos fue en aumento progresivamente. La cantidad de casos encontrados en las búsquedas era tan alta que, para simplificar el análisis, se decidió contabilizar brotes en lugar de casos individuales. Los equipos tuvieron que reforzarse, más personal local y extranjero se integró para apoyar en los esfuerzos de búsqueda, el programa se extendió a nivel nacional, y en enero de 1974 se realizaron visitas a 100 millones de hogares en un periodo de tan solo seis días.
A pesar del esfuerzo titánico, el problema era tán grande que tuvieron que pasar ocho meses antes de que se pudiera observar una disminución en el número de brotes nuevos detectados. Sin embargo, una vez que se vió un cambio en la tendencia, en Junio de 1974, no hubo marcha atrás. El número de casos y brotes nuevos comenzó a descender rápidamente, y lo que en algún momento pareció una misión imposible comenzó a convertirse en realidad. Durante el último esfuerzo se implementaron técnicas poco convencionales, lo que estaba en juego era demasiado valioso, así que se comenzaron a ofrecer recompensas monetarias a las personas que lograran identificar y notificar casos de viruela.
Las recompensas en un inicio eran modestas, alrededor de $1.50 dólares americanos, sin embargo a medida que los casos se volvieron menos frecuentes, la suma aumentó hasta $1000 dólares americanos por cada caso reportado. Finalmente, en junio de 1975, la India reportó el último caso de viruela en ese país, la estrategia de vigilancia y contención llevada a una escala monumental, había demostrado ser la herramienta correcta para el control del virus. No mucho tiempo después del reporte del último caso en la India, se detectó en el país vecino, Bangladesh, lo que sería el último caso a nivel mundial de la forma más peligrosa de la viruela.
Rahima Banu, una niña de sólo dos años de edad, presentó las clásicas pústulas de la enfermedad y se recuperó sin mayores complicaciones. Su caso fue detectado gracias al sistema de recompensas implementado, lo que permitió un aislamiento oportuno, la vacunación de las personas susceptibles en su entorno cercano, y así detener históricamente la propagación del virus.
A pesar de que la forma más virulenta de la enfermedad había desaparecido, una forma del virus menos peligrosa, conocido como variola minor, aún circulaba en Etiopía. Los esfuerzos globales se volcaron para desaparecer esta forma de viruela, que, aunque menos peligrosa, no podía ignorarse y era indispensable erradicar. En octubre de 1977, en Somalia, país colindante con Etiopía, Maow Maalin se convirtió en la última persona en el mundo en contagiarse con este virus de manera natural. Dos años después, la OMS declaró oficialmente la erradicación total de la viruela a nivel mundial.
Gracias a que el virus ha dejado de existir, la vacunación contra la viruela ya no es necesaria hoy en día, y al menos en México, la vacuna dejó de aplicarse desde 1979.
Actualmente, es difícil dimensionar el impacto que la viruela tuvo en la vida del ser humano durante miles de años, gracias a la vacuna y al esfuerzo estratosférico realizado para erradicar la enfermedad. Cierto político Americano comentó años después de la campaña que la erradicación se logró gracias a un optimismo injustificado por parte de todos los involucrados en el programa. Ciertamente parecía algo impensable, pero gracias a la cooperación de miles de personas de culturas diversas, trabajando a muchos niveles, se logró el objetivo.
Al contemplar los retos más importantes a los que nos enfrentamos hoy en día, 45 años después de la erradicación, la hazaña narrada nos da esperanza de que, con un poco de ese optimismo injustificado, podemos lograr lo inimaginable.
Literatura consultada:
- Foege, William H. 2011. House on Fire: The Fight to Eradicate Smallpox. University of California Press.
- Najera, René F. 2020. Edward Jenner’s Case Series on Smallpox Vaccination. History of Vaccines. https://historyofvaccines.org/blog/edward-jenners-case-series-on-smallpox-vaccination.
- Nicolau Barquet, M. y Pere Domingo, M. 1997. Smallpox: The Triumph over the Most Terrible of the Ministers of Death. History of Medicine.
- Franco Paredes, C., Lammoglia, L. y Santos Preciado, J. 2005. The Spanish Royal Philanthropic Expedition to Bring Smallpox Vaccination to the New World and Asia in the 19th Century. Clinical Infectious Diseases.
[i] María Guadalupe García Valeriano (1996) es bióloga por la UNAM y actualmente cursa una maestría en Ciencia y Tecnología de Vacunas y Bioterapéuticos en el IPN. Su investigación se centra en desarrollar una vacuna contra la salmonelosis no tifoídica, abordando el desafío crítico de la resistencia a los antibióticos. En 2022, realizó una estancia en el Institute of Immunology and Immunotherapy de la Universidad de Birmingham, donde estudió las propiedades adyuvantes de las porinas de Salmonella. Además, María es miembro activo de la Sección Estudiantil de Divulgación de Inmunología en la UNAM. En su tiempo libre, disfruta del fútbol y de asistir a conciertos.
Tania Rivera Hernández (1984) es Ingeniera en Biotecnología del Poli y Doctora en Ciencias por la Universidad de Queensland. Forma parte del programa Investigadorxs por México y hace proyectos de desarrollo de vacunas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Desde temprano en la carrera sintió fascinación por las vacunas, algo que sigue muy vigente muchos años después. Disfruta mucho la literatura infantil, la música, andar en bici y aprender sobre insectos y otros bichos.
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